APSA 2019 | Einreicher

Anerkennungspreis
NÖ Landeskliniken Holding
Landesklinikum Scheibbs

Alfred Kaltenbrunner

"Erhöhung der Patientinnen- und Mitarbeitersicherheit bei Notfällen im Kreißzimmer aus der Sicht eines "Grundversorgungs-Klinikums" in der Peripherie"

Die Anzahl der geburtshilflichen Notfälle ist zum Glück sehr gering. Dennoch stellt sich in einem Klinikum der Grundversorgung mit ca. 500 Geburten pro Jahr die Frage, wie die dazu notwendigen Skills erhalten bleiben bzw. noch ausgebaut werden können. Zu der Tatsache, dass in der Geburtshilfe ohnehin erhöhte Risiken herrschen, kommen hier aufgrund der Klinikgröße und dem Versorgungsauftrag noch strukturelle sowie geographische Gegebenheiten hinzu, die die Risiken noch weiter verschärfen.

Konkret gemeint ist damit, dass im Klinikum kein Kinderarzt rund um die Uhr vor Ort verfügbar ist und sowohl die ärztliche wie auch die pflegerische Besetzung außerhalb der Kernarbeitszeit eine Mindestbesetzung ist. Des Weiteren befindet sich das nächste Klinikum mit einer neonatologischen Versorgungseinheit in mehr als 30 km bzw. 60 km Entfernung.

Aus diesen und einer Reihe weiterer Problemstellungen wurden im interdisziplinären Team verschiedenste breit angelegte Maßnahmen gesetzt, um die Sicherheit sowohl für die werdenden Mütter bzw. deren Neugeborene, aber auch für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu erhöhen und gleichzeitig die Risiken zu reduzieren.

So wurden beispielsweise Verfahrensabläufe inklusive Alarmierungspläne für Notfälle festgelegt sowie mehrere Standards neu erstellt. Des Weiteren wurden laufende interdisziplinäre Teamtrainings mit externen Experten sowie regelmäßige Simulationstrainings von Notfällen direkt vor Ort etabliert. Besondere Aufmerksamkeit wurde und wird auf die laufende Weiterentwicklung sowie Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen aus den praktischen Erkenntnissen und Debriefings gesetzt.

Durch das Projekt konnte der Aspekt der Patientinnen- sowie der Mitarbeiter- und Mitarbeiterinnensicherheit deutlich in den Fokus gestellt werden. Rückmeldungen nach realen Notfällen bestätigen, dass die persönliche Sicherheit der Akteure deutlich gestiegen ist und im Gegenzug Ängste abgebaut wurden.

A.ö. Krankenhaus St. Josef Braunau GmbH

Daniela Endl

"Sicher ist sicher - in St. Josef"

Viele Patientinnen und Patienten haben vor einem geplanten Krankenhausaufenthalt Sorgen und Ängste, speziell vor Verwechslungen, Fehlbehandlungen, Infektionen oder Schmerzen.
Wir versuchen durch gezielte Aufklärung und Information unseren Patientinnen und Patienten diese Ängste und Sorgen zu nehmen. Durch unseren Sicherheitsilm möchten wir vorab unseren Patientinnen und Patienten den Aufenthalt sowie wichtige Informationen vermitteln. Der 6-minütige Film zum ist auf der Krankenhaus-Homepage und in den Patientenzimmern zu sehen.

Bei einem Sicherheitstag (Informationstag) haben wir unserer Bevölkerung folgende Themen vorgestellt:

• Die richtige Händehygiene!
• Das Thema Schmerz!
• Was passiert im OP?
• Woher kommen meine Medikamente - aus der Hausapotheke?

Weiters erhält jeder Patient bei der stationären Aufnahme einen Folder zum Thema Patientensicherheit. Dieser Folder zeigt nochmals alle wichtigen Themen - die während eines Aufenthaltes von Bedeutung sind - und soll unseren Patientinnen und Patienten Sicherheit geben.

Sicher ist sicher - dieser Grundsatz gilt im Krankenhaus St. Josef in Braunau! Und das sollten auch all unsere Patientinnen und Patienten wissen!

Gewinner Kategorie "Medikationssicherheit"
Anstaltsapotheke Konventhospital Barmherzige Brüder Linz

Mag. pharm. Stefanie Schulz-Wulkow

"Etablierung einer flächendeckenden klinisch-pharmazeutischen Betreuung basierend auf der elektronischen Fieberkurve zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit im KH der Barmherzigen Brüder Linz"

Die klinisch-pharmazeutische Betreuung ist ein zentrales Element der Versorgung der Patienten im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Linz, die zeitgleich mit der Nutzung der elektronischen Medikation schrittweise aufgebaut wurde. Entsprechend einer provinzweiten Richtlinie, die vorerst das „pharmazeutische Konsil“ als „Empfehlung für den Arzt zur Vermeidung von Medikationsfehlern und zur Erhöhung der Patientensicherheit“ definiert hatte, wurden in den letzten 5 Jahren unterschiedliche pharmazeutische Dienstleistungen etabliert, um eine flächendeckende und situationsgerechte Umsetzung dieser Vorgabe zu gewährleisten.

Folgende Services stehen seither zur Verfügung:

• pharmazeut. Medikationscheck: Erfolgt für jeden stationär aufgenommenen Patienten (nach Möglichkeit bis zum 2. Tag nach Aufnahme) gemäß der Checkliste zur Evaluierung der Medikation durch automatische Einspielung in den Workflow
• pharmazeut. Konsil: Gezielte Fragestellungen zur Medikation eines Patienten, die aktiv von den Ärzten über den Workflow gestellt werden
• pharmazeut. Aufnahme-Management: Durchführung einer pharmazeutischen Arzneimittelanamnese bei allen Patienten mit geplanter stationärer Aufnahme an die Abteilung für Chirurgie
• klinisch-pharmazeutische Maßnahmen: Aktive Umsetzung durch Pharmazeuten in der elektronischen Fieberkurve (z.B. Richtigstellen des Verabreichungszeitpunktes)
• pharmazeutische Visite: Wöchentliches Treffen zwischen Arzt – Apotheker für inter­disziplinären Austausch.

Kepler Universitätsklinikum Linz

Mag. Nina Füreder

"Patientensicherheit durch Digitalisierung - Order Sets in der klinischen Praxis des Kepler Universitätsklinikums"

Die Digitalisierung bringt Veränderung, sie bietet aber auch enorme Chancen, durch neue Technologien das Effizienzpotential bei mindestens gleichbleibender, häufig aber sogar höherer Qualität zu erschließen. Der erste Schritt auf dem Weg in die Digitalisierung ist die Optimierung der Prozesse.

Null-Fehler Qualität als wichtiger Antreiber folgt dem Prinzip „First time right“. Mit anderen Worten: Jede Durchführung von Prozessaktivitäten, die eine Null-Fehler-Qualität verfolgt und möglichst nah erreicht wird, führt zu weniger Behandlungsfehler sowie zu deutlich weniger Aufwand der Fehlerbeseitigung im System.

Mit Hilfe von elektronischen Anordnungssets (Order Sets) werden Aufnahmeprozesse unterstützt. Routineprozesse bzw. Behandlungspfade können soweit technisch vorbereitet werden, dass dem medizinischen Personal eine enorme Unterstützung und Erleichterung in ihrem Arbeitsalltag zu Gute kommt. Medizinisches Wissen und neueste Forschungserkenntnisse werden so bereitgestellt, dass sie direkt in die Behandlungspraxis der Patienten miteinfließen. Order Sets machen entscheidungsrelevante Informationen an den richtigen Stellen explizit und helfen Ärzten so informiert wie möglich zu entscheiden.

Das Pilotprojekt für Order Sets am Kepler Universitätsklinikum Linz hat nachweislich bewiesen, dass vorgefertigte Auswahllisten den Prozess des elektronischen Anordnens beschleunigen, die Patienten/Mitarbeiter-Sicherheit erhöhen und evidenzbasierte Medizin auch im Alltag ermöglichen können.

AUVA Unfallkrankenhaus Salzburg

Mag. Rosa Schmidlechner

"Vollständige Neubearbeitung der perioperativen Sicherheits-Checks"

Die WHO hat in ihrer 2007 gestarteten Kampagne "Save Surgery Saves Lives" die Anwendung der "Surgical Safety Checklist" empfohlen. Im Unfallkrankenhaus Salzburg werden diese redundanten perioperativen Sicherheitschecks seit Jahren durchgeführt. Die Ausweitung der Sicherheits-Checks auf den stationären Bereich erforderte eine vollständige Neubearbeitung.

Zielsetzung:

1. Ausweitung der reduntanten OP-Sicherheits-Checks auf den Aufnahme- und stationären Bereich
2. Vereinheitlichung der Dokumentation der OP-Checks auf einer den Patienten begleitenden papierenen Checkliste
3. Sensibilisierung der Teams, Schaffung eines größtmöglichen Selbstverständnisses für die OP-Checks
4. Produktion eines best practice Videos "perioperative Sicherheits-Checks im UKH Salzburg"

Zweck:

• Größtmögliche Patientensicherheit im Vorbereitungsprozess für eine OP.
• Redundante Checks sichern gemäß WHO-Standard Aspekte wie zum Beispiel die OP beim richtigen Patienten, auf der richtigen Seite
• u.v.a.

Gewinner Kategorie "Stationäre Pflegeeinrichtungen"
Österreichische Apothekerkammer

Dr. Elisabeth Kretschmer und Mag. Diemut Strasser

"GEMED Multiprofessionelles Geriatrisches Medikationsmanagement in stationären Alten­einrichtungen"

Multiprofessionelles Projekt zur Verbesserung der Versorgungs- und Betreuungsqualität von Pflegeheimbewohnern in zehn Gemeinden im Pongau und Pinzgau.

Bewohner von Senioren- und Pflegeeinrichtungen sind besonders stark von Polymedikation betroffen. Auf Grund ihrer gesundheitlichen und altersbedingten Einschränkungen sind sie besonders empfindlich für unerwünschte Arzneimittel-Ereignisse (UAE) wie z.B. Verwirrtheit und Stürze, die als Neben- und Wechselwirkungen bei gleichzeitiger Einnahme mehrerer Wirkstoffe auftreten können.

Durch eine standardisierte Zusammenarbeit von Apothekern, Pflegefachkräften und Ärzten wurden medikationsbedingte Risiken frühzeitig erkannt und Änderungen der Medikation vorgenommen.

Für die Bewohner verminderte sich dadurch das Risiko für unerwünschte Arzneimittelereignisse. Sie profitierten von einer höheren Arzneimitteltherapiesicherheit, die einen wesentlichen Aspekt der Patientensicherheit im Pflegeheim ausmacht.

Alle drei Berufsgruppen bestätigten eine Verbesserung und Intensivierung der Zusammenarbeit und eine höhere Sensibilität für unerwünschte Arzneimittelereignisse durch das Projekt. Sie sprachen sich mehrheitlich für eine Weiterführung dieses multiprofessionellen Ansatzes aus.

Gewinner Kategorie "Stationäre Pflegeeinrichtungen"
Geriatrische Gesundheitszentren der Stadt Graz
Hygieneteam

DGKP Christian Pux

Vermeidung von Influenza-Infektionen in Gemeinschaftseinrichtungen für Senioren und Seniorinnen – "Grippe - NEIN DANKE"

Während der jährlichen Grippewellen werden schätzungsweise 5% – 15% der Bevölkerung infiziert, insbesondere ältere Menschen ab 65 Jahren sind für schwere Verläufe besonders gefährdet. Die wichtigsten und kosteneffektivsten Präventionsmaßnahmen gegen eine Influenzaerkrankung stellen die Impfung und Maßnahmen der Händehygiene dar. Ziel des Projektes war eine Optimierung der Präventionsmaßnahmen zur Verhinderung einer Influenza-Infektion bei SeniorInnen und MitarbeiterInnen in 4 Pflegewohnheimen und 1 Einrichtung im Betreuten Wohnen der Geriatrischen Gesundheitszentren der Stadt Graz (433 SeniorInnen und 233 MitarbeiterInnen) durch Steigerung der Gesundheitskompetenz. Somit kommt es zu einer Risikominimierung einer Influenza-Infektion. Dies führt wiederum zu einem besseren Wohlbefinden und Gesundheitszustand der SeniorInnen, zu einer geringeren Hospitalisierungsrate, zu weniger Krankenständen beim Personal und somit auch zu einer Kosteneinsparung für das Gesundheitssystem.

Nach einer umfangreichen IST-Analyse (Impfquoten, Erhebung von Impfhindernissen) im Herbst/Winter 2017/2018 wurden im Herbst 2018 zahlreiche Maßnahmen zur Optimierung der Präventionsmaßnahmen vom multiprofessionellen Projektteam gesetzt. Somit konnte z. B. die Impfquote bei MieterInnen um 21%, bei BewohnerInnen um 217% und beim Personal um 1900% gesteigert werden. Aufgrund der Optimierung der Präventionsmaßnahmen kam es zu keiner Influenzaerkrankung in den 4 Pflegewohnheimen.

Institut für Pflegewissenschaft, Medizinische Universität Graz

Doris Eglseer

"Pflegequalitätserhebung - Eine qualitätssichernde Maßnahme für österreichische Gesund­heitseinrichtungen"

Die Pflegequalitätserhebung ist eine Messung der Pflegequalität und bietet österreichischen Gesundheitseinrichtungen die Möglichkeit, deren Pflegequalität zu überwachen, zu sichern und zu steigern. Dazu werden einmal jährlich strukturelle Qualitätsindikatoren sowie die Häufigkeit und die pflegerischen Maßnahmen zu sechs relevanten Pflegeproblemen erhoben: Dekubitus, Inkontinenz, Mangelernährung, Stürze, Freiheitsein-/beschränkende Maßnahmen und Schmerz. An einem Stichtag im November werden die Daten in allen teilnehmenden Einrichtungen gesammelt. Die Ergebnisse der eigenen Einrichtung können mit den Ergebnissen anderer Pflegeinrichtungen sowie mit österreichweiten Daten verglichen werden. Zusätzlich können einzelne Stationen/Wohnbereiche miteinander verglichen werden. Die österreichweiten Gesamtergebnisse der Erhebung werden jedes Jahr in Form eines Forschungsberichtes vom Institut für Pflegewissenschaft veröffentlicht.

Das übergeordnete Ziel der Pflegequalitätserhebung 2.0 ist die Darstellung der Pflegequalität, um Entwicklungspotentiale in Gesundheitseinrichtungen aufzuzeigen und dadurch die Einrichtungen dazu zu befähigen, Verbesserungen umzusetzen. Die Erhebung trägt somit maßgeblich zur PatientInnensicherheit in österreichischen Gesundheitseinrichtungen bei. Ein weiteres Ziel der Erhebung ist eine Stärkung der interdisziplinären Zusammenarbeit. Da die erhobenen Indikatoren mehrere Berufsgruppen betreffen (Pflege, Medizin, MTD-Berufe etc.), ist es notwendig sich in Bezug auf Entwicklungs- und Verbesserungsstrategien zwischen den Berufsgruppen auszutauschen und gemeinsame Lösungen zu identifizieren und daran zu arbeiten.

Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.
LKH-Univ. Klinikum Graz

Priv.-Doz. Mag. Dr. Gerald Sendlhofer

"Einführung einer einheitlichen Diabeteskurve zur Erhöhung der Patientensicherheit"

Historisch gewachsen wurden innerhalb des LKH-Univ. Klinikum Graz 20 unterschiedliche Diabeteskurven verwendet. Durch ein Projekt wurden alle in Verwendung befindlichen Diabeteskurven am LKH-Univ. Klinikum Graz erhoben, die Qualität und Risiken die Dokumentation und Behandlung betreffend beurteilt sowie eine einheitliche Vorgehensweise (Diabeteskurve neu) implementiert. Dadurch konnten wesentliche Fehlerquellen zur Erhöhung der Patientensicherheit ausgeschlossen werden.

Die neue Diabeteskurve ist seit 2018 in allen Abteilungen implementiert, die Anwendung wurde geschult und Stichprobenprüfungen belegen die Erhöhung der Patientensicherheit.

Gewinner Kategorie "Medikationssicherheit"
Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.
LKH-Univ. Klinikum Graz

Priv.-Doz. Mag. Dr. Gerald Sendlhofer

"Korrekte Anordnung von Medikamenten: Neuer Ansatz zur Verbesserung mittels Selbst- und Fremdbewertung"

Im Jahr 2017 wurde eine neue Methode der Selbst- und Fremdbewertung als Feedbacksystem zur Bewertung der Leserlichkeit und Vollständigkeit handschriftlicher Verordnungen auf Fieberkurven eingeführt, mit dem Ziel, fehlerhafte Verordnungen zu verringern und den zusätzlichen Arbeitsaufwand für das Pflegepersonal (Nachfragen welches Medikament, in welcher Dosis, in welchem Intervall, etc.) zu reduzieren. Das Risiko einer fehlerhaften/unleserlichen Anordnung stellt einen wichtigen Faktor dar, der die Patientensicherheit beeinträchtigen kann.

Bei der Selbst- und Fremdbewertung wurden Anordnungen auf Fieberkurven mit einer aus 15 Prüfpunkten bestehenden Checkliste bewertet. Die Kriterien für die Prüfpunkte basieren auf der internen Richtlinie „Sicherheit bei Verordnung und Verabreichung bei Medikamenten“. Für die Bewertung wählte das Pflegepersonal per Zufallsprinzip fünf Fieberkurven auf der jeweiligen Station aus. Die Selbstbewertung der Stichprobe erfolgte interdisziplinär durch eine Pflegeperson und einem Arzt/einer Ärztin, die Fremdbewertung derselben Stichprobe erfolgte durch zwei MitarbeiterInnen der Stabsstelle QM-RM. Nach einem Ampelsystem wurden die Bewertungsergebnisse als „grün“, „gelb“ oder „rot“ eingestuft.

Insgesamt wurden 580 Fieberkurven sowohl selbst- als auch fremdbewertet. Die Methode der Selbstbewertung bezieht diejenigen ein, die Anordnungsfehler begehen und regt so das Lernen aus eigenen Fehlern an. Die Fremdbewertung bietet dazu die objektive Grundlage.

Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.

Dr. Diether Kramer

"Die Delir-Prognose – eine Lösung zu Unterstützung der Delir-Prävention"

Viele Ereignisse in einer Patientenbiographie (z.B. Komplikationen) sind vermeidbar, sofern rechtzeitig gegengesteuert wird. Dies birgt nicht nur Potenzial für eine Verbesserung der Gesundheit von PatientInnen, sondern ermöglicht auch eine Entlastung der klinischen Ressourcen.

Ein klinisches Beispiel, bei dem eine Früherkennung höchst relevant ist, ist das Delir, eine akute Bewusstseinsstörung, welche häufig bei älteren PatientInnen auftritt. Die Betroffenen sind desorientiert, erleben oft Halluzinationen und haben ein höheres Risiko Komplikationen zu entwickeln oder zu versterben. Trotz der multifaktoriellen Pathogenese gilt das Delir in bis zu 40 % der Fälle als vermeidbar.

Im klinischen Alltag kommt es vor, dass ein Delir-Risiko zu spät oder nicht erkannt wird. Um die Prävention zu unterstützen, haben wir im Zuge eines Forschungsprojekts eine Lösung entwickelt, welche mittels statistischer Methoden das Delir-Risiko der PatientInnen schon vor den ersten Symptomen bestimmt. Diese Delir-Prognose basiert auf Machine Learning Technologien und berechnet automatisiert mit Daten von Voraufenthalten ein Risiko. Damit zählt unsere Entwicklung weltweit zu den ersten Machine Learning Modellen, welche in den klinischen Alltag integriert wurden.

Mittels diverser Validierungen konnten wir zeigen, dass die Delir-Prognose eine sehr hohe Präzision aufweist und den klassischen Scores (z.B. DOS-Skala) überlegen ist. Zusätzlich ist es ein immenser Vorteil, dass bei unserem Ansatz das Delir-Risiko aus bereits bestehenden Daten berechnet wird. Damit entsteht für AnwenderInnen kein zusätzlicher Aufwand, was von den leitenden MedizinerInnen und Pflegefachkräften als sehr positiv wahrgenommen wurde.

Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.

DI Dr. Markus Pedevilla, MSc

"Routineeinsatz von GlucoTab als elektronische Diabeteskurve mit klinischer Entscheidungs­unterstützung"

Diabetes ist eine der häufigsten Komorbiditäten, die unabhängig von der Hauptdiagnose, in allen klinischen Abteilungen behandelt werden muss. Klinische Leitlinien empfehlen eine Senkung des Blutzuckers (BZ) zur Vermeidung von Komplikationen bei gleichzeitiger Vermeidung gefährlicher Hypoglykämien. Erreicht wird dies durch eine Basis-Bolus-Insulintherapie, die in der Praxis ohne geeignete Werkzeuge kaum umsetzbar ist.

GlucoTab ist eine Software für das stationäre BZ-Management. Sie unterstützt und strukturiert die komplexe Abfolge von BZ-Messung, Insulindosisanpassung und -verabreichung. Für Basis-Bolus-Therapie berechnet ein klinisch validierter Algorithmus Dosierungsvorschläge für die initiale Dosisfindung (für Ärzt/innen) und die tägliche Therapieanpassung. Die durch die Pflege zu verabreichende Insulindosis wird patientenindividuell berechnet, sobald BZ-Wert und Mahlzeit erfasst sind.

Im vorgestellten Projekt wurde GlucoTab ins Krankenhaus-Informationssystem der Steiermärkischen KAGes integriert und in der Routine eingeführt– erstmalig für alle Patient/innen im stationären Bereich.

Schon die Evaluierung im LKH Hartberg zeigte eine ausgesprochen hohe Benutzerzufriedenheit, da durch das System Fehler vermieden werden und der Prozess effizienter wird.
Bei Patient/innen mit Insulintherapie, die mit dem GlucoTab Basis-Bolus-Algorithmus behandelt wurden zeigte sich eine signifikante BZ-Senkung (160 mg/dl vs. 185 mg/dl), ohne dass die Zahl der Hypoglykämien anstieg.

Gewinner Kategorie "Nofall"
Österreichisches Rotes Kreuz Tirol

Armin Laiminger

"Intubationsassistenz mit Geräteunterlage (IN‐GE)g"

Im Herbst 2016 wurde im Rettungsdienst Tirol das Critical Incident Reporting System (CIRS-Tirol) eingeführt. In einem CIRS-Bericht wurde über mangelnde Vorbereitung einer Arztassistenz zur endotrachealen Intubation (ETI) während eines Notfalleinsatzes und der daraus entstandenen Patientengefährdung berichtet. Dem Risikomanagementprozess folgend wurde eine Risikobewertung durchgeführt. Nach dieser wurde die Vorbereitung und Assistenz zur ETI im Notfalleinsatz als seltene Maßnahme für die Mitarbeiter/-innen und mit hohem Risikopotential für die betroffenen Notfallpatienten/-innen eingestuft. Es wurde nach Möglichkeiten gesucht, eine fehlerfreie und komplette Vorbereitung durch ein einfaches Hilfsmittel auch in kritischen Situationen zu ermöglichen. Eine Geräteunterlage (engl. Shadowboard) als visuelle Unterstützung wurde entwickelt.

Die Intubations-Geräteunterlage (IN-GE), mit aufgedruckten und markierten Gerätezonen ermöglicht es, Komplikationen durch fehlendes Equipment zu minimieren, bei richtiger Anwendung sogar auszuschließen. Aufgedruckte Zusatzinformationen bieten dem assistierenden Personal Hilfestellung bei der Assistenz. Eine Evaluation konnte die Effizienz der Initiative nachweislich und eindrucksvoll belegen. Um die Versorgungssicherheit der betroffenen Patienten nachhaltig sicherzustellen, entschlossen sich die Verantwortlichen des Rettungsdienstes Tirol die Geräteunterlage flächendeckend für alle im Bundesland eingesetzten Rettungsfahrzeuge zu beschaffen.

Kindersicher Österreich
Medizinproduktehandel

Raphael Schlegel

"Kindersicher Österreich – eine längenbasierte Dosierungshilfe für den pädiatrischen Notfall"

Rezente Erhebungen zeigen, dass speziell bei pädiatrischen Notfällen das passende Equipment und die korrekte Medikamentendosierung ("wieviel mg/wieviele ml?") Rettungsfachpersonal, aber auch Ärztinnen und Ärzte bis hin zum erfahrenen Facharzt oftmals vor Probleme stellt und es dabei häufig zu Fehldosierungen kommt.

Nicht nur, dass fehlende Routine ein Problem ist, auch die vielen unterschiedlichen Dosierungen, jeweils auf das Körpergewicht des Patienten angepasst, können in Kombination mit Stress und Rechenfehlern (wobei nicht die Zahlen, sondern die 0 das Problem ist) fatale Folgen für Kinder haben. So werden z.B. statt 0,1ml dann 1ml errechnet - nur eine Kommastelle anders... aber die zehnfache Dosis!

Schon in meiner Zeit als Hauptberuflicher Notfallsanitäter in Wien habe ich dieses Problem erkannt und versucht, Kolleginnen und Kollegen darauf zu sensibilisieren.

Auch während meines derzeit laufenden Medizinstudiums ist mir dieses Problem immer wieder begegnet - das war der Anreiz, eine Lösung dafür zu finden.

Gemeinsam mit 2 erfahrenen Fachärzten für Anästhesie habe ich ein Tool entwickelt, mit dem Dosierungsfehler verhindert werden können - Kindersicher Österreich.

Extra für dieses Projekt habe ich ein Unternehmen für Medizinproduktehandel gegründet und kann das sehr beliebte Produkt nun in ganz Österreich vertreiben.

Viele Rettungsdienste, Krankenhausabteilungen, Ordinationen und First Responder verlassen sich bereits auf KINDERSICHER Österreich und setzen damit den 11. Crisis-Ressource-Management Leitsatz „Verwende Merkhilfen und schlage nach“ perfekt um.

Kinderwunschzentrum der Goldenes Kreuz Privatklinik

Univ. Prof. Dr. Heinz Strohmer

"Entwicklung und Einführung eines Matchingsystems im Kinderwunschzentrum"

Verwechslungen von medizinischen Proben können fatale Folgen haben, insbesondere in der Kinderwunschbehandlung mit In-vitro Fertilisation (IVF). Hier kann eine Verwechslung dazu führen, dass einer Patientin ein Embryo eingebracht wird, der nicht von den Eizellen der Patientin oder den Samenzellen des Partners stammt.

Das Ziel der Initiative war ein elektronisches System zu entwickeln und zu implementieren, um die Mitarbeiter bei den herkömmlichen Maßnahmen zur Probenidentifikation zu unterstützen. Das System soll dabei nicht nur Verwechslungen vermeiden, sondern auch fehlerhafte Arbeitsschritte in den einzelnen Prozessen.

Dazu wurde die hauseigene IVF - Spezialsoftware um ein Modul erweitert, das es erlaubt, für jede Patientin, jeden Patienten und jede Probe Klebeetiketten mit einen eindeutigen Aztec Code (besondere Form eines Barcodes) zu generieren. Bei jedem Arbeitsschritt werden die Codes mit einem handelsüblichen Barcode-Scanner eingelesen und das System (QuinniMatch) alarmiert bei einer Probenverwechslung oder bei Durchführung eines falschen Arbeitsschrittes akustisch und optisch.

Die Systemeinführung begann in mehreren Phasen im Jahr 2014 und wurde 2016 abgeschlossen. Die Patienten und die Mitarbeiter empfinden seither eine deutlich höhere Sicherheit. Die nahtlose Integration einer Matchinglösung in eine bestehende IVF Softwarelösung ist weltweit einzigartig. Mittlerweile verwenden mehrere in- und ausländische IVF Zentren dieses Matchingsystem.

Wiener Krankenanstaltenverbund
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel

Miriam Ablöscher, MA

"Kollegiale Hilfe (KoHi) - Psychische Erste Hilfe durch KollegInnen im KHR"

Nach Behandlungszwischenfällen sind oftmals nicht nur die PatientInnen, sondern auch die beteiligten MitarbeiterInnen zutiefst betroffen. Behandlungsfehler können MitarbeiterInnen traumatisieren und diese somit zu einem „zweiten Opfer“ bzw. „Second Victim“ machen. Auch andere kritische Ereignisse am Arbeitsplatz wie unerwartete Todesfälle oder Gewalterlebnisse können sehr belastend sein und psychosoziale Krisen auslösen. Wenn allerdings im Anlassfall rasch Psychische Erste Hilfe geleistet wird, können die Auswirkungen der Traumatisierung minimiert werden. Mit dem Projekt „Kollegiale Hilfe (KoHi) - Psychische Erste Hilfe durch KollegInnen im KHR“ wird am Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel (KHR) ein flächendeckendes Netz an Psychischen ErsthelferInnen aufgebaut. In Zusammenarbeit mit der Psychologischen Servicestelle des KAV werden von Mai 2019 bis Dezember 2020 ca. 150 MitarbeiterInnen zu Kollegialen HelferInnen („KoHi") geschult.

Kollegialen HelferInnen (KoHi) leisten Psychische Erste Hilfe. Sie unterstützen ihre KollegInnen als ErsthelferInnen bei der emotionalen Bewältigung kritischer Ereignisse am Arbeitsplatz. KoHi-Gespräche gelten als Dienstzeit und sind streng vertraulich. Wenn das KoHi-Gespräch nicht ausreicht, organisiert die bzw. der KoHi professionelle Unterstützung.

Wir verstehen den Aufbau der Kollegialen Hilfe als mehrjährigen Prozess, der nachhaltig zur Weiterentwicklung einer konstruktiven Fehlerkultur im KH Hietzing beitragen wird.